Cermati ilustrasi berikut!

Veve adalah nama panggilan seorang siswa bernama lengkap Vania Vedelia. Ia baru saja lulus dari Sekolah Dasar Bakti Mulia dan merupakan peserta didik baru SMP Tunas Bangsa. Siswi kelahiran tahun 2007 itu sekarang tinggal bersama orang tuanya di Perumahan Boulevard No. 33, Bandung. Ia hendak mengikuti kursus menggambar yang diadakan oleh salah satu lembaga pada tahun 2020. Rincian formulirnya adalah sebagai berikut.

Isian yang tepat untuk formulir tersebut berdasarkan teks yang di atas adalah ...